1. Schritt: Ausfüllen des Formulars mit persönlichen Angaben und Gesundheitsfragen für die zu versichernde Person

2. Schritt: (Bei Bedarf): Weitere Gesundheitsfragen für die zu versichernde Person

3. Schritt: Ausfüllen des Formulars mit Adressangaben und Angaben zur Versicherung

Schritt 1:

Ihnen wird nach dem Ausfüllen und Absenden dieses Online-Formulars bei Bedarf ein Link zu Schritt 2 (Weitere Gesundheitsfragen) oder direkt zu Schritt 3 (Ausfüllen des Formulars mit Adressangaben und Angaben zur Versicherung) angezeigt. Gleichzeitig senden wir Ihnen eine E-Mail, die auch diesen Link enthält.

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Застрахованное лицо

Обращение

Имя

Фамилия

Фамилия при рождении

место рождения

Страна рождения

Дата рождения

Возраст при заключении контракта

Haben Sie Geschwister, die am selben Tag geboren wurden wie Sie (z.B. Zwillinge, Drillinge)? Да Нет

Гражданство

Застрахованное лицо: Вопросы здоровья

Вопросы здоровья

Ich bestätige, dass ich alle Angaben vollumfänglich, sorgfältig und richtig gemacht habe. Zudem bin ich zur Abgabe aller Erklärungen/Angaben berechtigt und zu deren Abgabe vollumfänglich informiert. Sollte dies an einer Stelle nicht der Fall sein, so habe ich dies kenntlich gemacht.
Alle im Antrag abgefragten Angaben sind nach bestem Wissen sorgfältig, vollständig und richtig zu beantworten. Eine Verletzung Ihrer vorvertraglichen Anzeigepflicht kann die HanseMerkur Krankenversicherung AG zu einem Rücktritt oder zu einer Kündigung berechtigen oder zu einer Vertragsänderung führen. Bitte beachten Sie hierzu die gesonderte Mitteilung nach § 19 Abs. 5 Versicherungsvertragsgesetz über die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht (PDF-Datei).

Рост застрахованного лица в сантиметрах (см) cm

Вес застрахованного лица в килограммах (кг) kg

1. Bestehen/bestanden in den letzten 3 Jahren Beschwerden, Krankheiten, Gesundheitstörungen, Anomalien und/oder Unfallfolgen (ausgenommen Vorsorgeuntersuchungen ohne Befund, Erkältungen, grippale Infekte und kurzfristige Magen-Darm-Verstimmungen)? Да Нет

2. Wurden in den letzten 3 Jahren Behandlungen von Ärzten/Angehörigen anderer Heilberufe (z.B. Zahnarzt, Heilpraktiker, Psychotherapeuten/Psychologen) ambulant oder in Krankenhäusern/Kureinrichtungen durchgeführt oder sind solche für die Zukunft angeraten? Bitte geben Sie keine Voruntersuchungen an, bei denen kein Befund erhoben wurde. Да Нет

3. Wurden in den vergangenen 12 Monaten regelmäßig Medikamente (außer schwangerschaftsverhütenden Medikamenten) über einen Zeitraum von mehr als 14 Tagen eingenommen? Да Нет

4. Fehlen Zähne im natürlichen Gebiss, die noch nicht ersetzt sind? Falls ja, bitte Anzahl angeben. (Vollständiger Lückenschluss, Weisheits- und Milchzähne gelten nicht als fehlende Zähne) Да Нет

Дополнительная Информация

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ФАКС

* Поля с пометкой * не являются обязательными для заполнения при заключении договора. Но они облегчают установление контакта. Мы не будем присылать Вам рекламу по электронной почте и передавать Ваши данные третьей стороне.

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Данныео Страхование на случай болезни | Вывести на экран таблицу взносов

Возраст	Медицинское страхование для студентов	Страхование долгосрочного ухода для студентов^*	Итого
12-29 лет	69,62 € / Месяц	31,92 € / Месяц	101,54 € / Месяц
30-39 лет	95,68 € / Месяц	31,92 € / Месяц	127,60 € / Месяц

^*Die Pflegepflichtversicherung wird nur für Personen fällig, die der Sozialversicherungspflicht unterliegen (z.B. eingeschriebene Studenten)

Обзор страховых взносов Care Student

Возраст	Медицинское страхование для студентов	Pflegepflichtversicherung für Studenten^*	Итого
12-29 лет	69,62 € / Месяц	31,92 € / Месяц	101,54 € / Месяц
30-39 лет	95,68 € / Месяц	31,92 € / Месяц	127,60 € / Месяц

^*Die Pflegepflichtversicherung wird nur für Personen fällig, die der Sozialversicherungspflicht unterliegen (z.B. eingeschriebene Studenten)

Тариф страхования Care Student

Начало страхования

Номер рекомендации или посредника

Номер агентства и/или номер посредника при Care Concept AG =>

Важные заявления и документы

Durch Anklicken des nebenstehenden Kästchens erklären der Antragsteller und die zu versichernde Person die Kenntnisnahme und Ihr Einverständnis mit den folgenden wichtigen Erklärungen und Dokumenten. Sie machen dadurch die Schlusserklärungen, die auch Datenschutzhinweise enthalten, zum Inhalt dieses Antrags . Sollten Antragsteller und die versicherte Person nicht identisch sein, bestätigen Sie, dass Sie zur Abgabe aller rechtlichen Erklärungen für die versicherte Person von selbiger oder Gesetzes wegen berechtigt sind bzw. in deren Namen abgeben dürfen.

Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung gemäß beiliegender Erklärung Punkt H
Einwilligung in die Verarbeitung Ihrer Daten und Schweigepflichtentbindungserklärung zur Beschaffung der Rentenversicherungsnummer und Krankenversichertennummer gemäß beiliegender Erklärung Punkt I
Datenschutzhinweise bei Beantragung des Versicherungsvertrages gemäß beiliegender Erklärung Punkt D
Ich bestätige, dass ich alle Angaben vollumfänglich, sorgfältig und richtig gemacht habe. Zudem bin ich zur Abgabe aller Erklärungen/Angaben berechtigt und zu deren Abgabe vollumfänglich informiert. Sollte dies an einer Stelle nicht der Fall sein, so habe ich dies kenntlich gemacht.
Alle im Antrag abgefragten Angaben sind nach bestem Wissen sorgfältig, vollständig und richtig zu beantworten. Eine Verletzung Ihrer vorvertraglichen Anzeigepflicht kann die HanseMerkur Krankenversicherung AG zu einem Rücktritt oder zu einer Kündigung berechtigen oder zu einer Vertragsänderung führen. Bitte beachten Sie hierzu die gesonderte Mitteilung nach § 19 Abs. 5 Versicherungsvertragsgesetz über die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht (PDF-Datei).
Ich stimme zudem ausdrücklich zu, dass der Versicherungsschutz zum vereinbarten Zeitpunkt, ggf. schon vor dem Ende der Widerrufsfrist beginnt. Die vollständige Widerrufsbelehrung finde ich auf den Seiten 5 bis 7 in der Verbraucherinformation unter "Wichtige Informationen".

Пожалуйста, примите во внимание, что перевод на русский язык дается лишь для Вашего удобства. Обязательным в правовом отношении является только текст на немецком языке.