Bitte geben Sie uns nachfolgende Informationen, damit wir Ihnen gemäß Ihren Wünschen und Bedürfnissen das passende Produktpaket anbieten können.

Antragssteller/in

Hinweis: Sie müssen mindestens 18 Jahre alt sein, um ein Sperrkonto zu eröffnen

Geburtsdatum (tt.mm.jjjj)

Nationalität

Angaben zum Aufenthalt in Deutschland

In welchem Land leben Sie aktuell?

Beantragtes Beginndatum des Visums (tt.mm.jjjj)

Falls das genaue Einreisedatum / Ausreisedatum [Beginn der Reise] nicht bekannt ist, wählen Sie bitte das voraussichtliche Datum der Einreise / Ausreise aus. Eine Beginnverlegung ist vor Versicherungsbeginn per Kundenportal, Post, Fax und E-Mail problemlos möglich.

Warum kommen Sie nach Deutschland?

Angaben zum Blocked Account

Ich habe die US-Staatsangehörigkeit oder eine Green Card Ja Nein

Ich bin in den USA steuerpflichtig Ja Nein

Monatlicher Sperrbetrag

Der übliche monatliche Sperrbetrag beträgt aktuell 992,00 €. Dieser Betrag kann eventuell variieren, bitte tragen Sie hier den von der Botschaft bzw. Konsulat vorgegebenen Betrag ein.

Bis zu welchem Datum beantragen Sie ihr Visum? (tt.mm.jjjj)

Laufzeit

Hier sehen Sie die Laufzeit in Monaten, die sich aus Ihrem gewählten Ende Ihres Visums ergibt. Ab dem Beginndatum Ihres Visums können Sie hier maximal 12 Monate auswählen.

Gesundheitsfragen

Dies sind die Gesundheitsfragen des Versicherers gem. § 19 V VVG.

Ich bestätige, dass ich alle Angaben vollumfänglich, sorgfältig und richtig gemacht habe. Zudem bin ich zur Abgabe aller Erklärungen/Angaben berechtigt und zu deren Abgabe vollumfänglich informiert. Sollte dies an einer Stelle nicht der Fall sein, so habe ich dies kenntlich gemacht.
Alle im Antrag abgefragten Angaben sind nach bestem Wissen sorgfältig, vollständig und richtig zu beantworten. Eine Verletzung Ihrer vorvertraglichen Anzeigepflicht kann die Advigon Versicherung AG zu einem Rücktritt oder zu einer Kündigung berechtigen oder zu einer Vertragsänderung führen. Bitte beachten Sie hierzu die gesonderte Mitteilung nach § 19 Abs. 5 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) über die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht (PDF-Datei).

Körpergröße der zu versichernden Person in Zentimeter (cm) cm

Körpergewicht der zu versichernden Person in Kilogramm (kg) kg

1. Bestehen/bestanden in den letzten 3 Jahren Beschwerden, Krankheiten, Gesundheitstörungen, Anomalien und/oder Unfallfolgen (ausgenommen Vorsorgeuntersuchungen ohne Befund, Erkältungen, grippale Infekte und kurzfristige Magen-Darm-Verstimmungen)? Ja Nein

2. Wurden in den letzten 3 Jahren Behandlungen von Ärzten/Angehörigen anderer Heilberufe (z.B. Zahnarzt, Heilpraktiker, Psychotherapeuten/Psychologen) ambulant oder in Krankenhäusern/Kureinrichtungen durchgeführt oder sind solche für die Zukunft angeraten? Bitte geben Sie keine Voruntersuchungen an, bei denen kein Befund erhoben wurde. Ja Nein

3. Wurden in den vergangenen 12 Monaten regelmäßig Medikamente (außer schwangerschaftsverhütenden Medikamenten) über einen Zeitraum von mehr als 14 Tagen eingenommen? Ja Nein

4. Fehlen Zähne im natürlichen Gebiss, die noch nicht ersetzt sind? Falls ja, bitte Anzahl angeben. (Vollständiger Lückenschluss, Weisheits- und Milchzähne gelten nicht als fehlende Zähne) Ja Nein